Prof. dr Nebojša Lađević anesteziolog, subspecijalista terapije bola i profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, sa više od 30 godina kliničkog iskustva, za VremeZa govori o odnosu mozga i svesti, percepciji bola i jednom od najfascinantnijih trenutaka u medicini – buđenju iz anestezije

Za razliku od mnogih drugih oblasti koje svest proučavaju posmatrajući njene manifestacije, anesteziologija ima gotovo jedinstvenu mogućnost: da farmakološkim putem privremeno promeni ili potisne svesno iskustvo, prati šta se tokom tog procesa događa i zatim posmatra njegov povratak. Mozak nastavlja da funkcioniše, održavaju se vitalni procesi, ali se naš uobičajeni doživljaj sebe i sveta duboko menja. Prof. dr Nebojša Lađević, specijalista anesteziologije, reanimatologije i intenzivne terapije, subspecijalista terapije bola i profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, iza sebe ima više od tri decenije kliničkog iskustva. Usavršavao se u brojnim evropskim i svetskim medicinskim centrima, autor je i koautor više od 200 naučnih radova, a njegov profesionalni rad obuhvata anesteziologiju, intenzivnu medicinu i lečenje akutnog i hroničnog bola. U razgovoru za VremeZa pokušali smo da razumemo šta se događa sa svešću kada prestanemo da budemo svesni, po čemu se anestezija razlikuje od sna, kako mozak obrađuje bol i zašto je buđenje mnogo složeniji proces nego što obično zamišljamo.

Često kažemo da pacijent tokom anestezije „spava“, iako ste na Simpozijumu naglasili da anestezija nije san. Koja je najvažnija razlika između sna i anestezije kada govorimo o svesti?

Pacijentu najčešće kažemo: „Sada ćete zaspati.“ To je umirujuće i intuitivno razumljivo, ali sa stanovišta neurofiziologije nije sasvim tačno. Opšta anestezija nije san. San je prirodno, aktivno i ciklično stanje mozga. Tokom noći prolazimo kroz različite faze sna, moždana aktivnost se organizovano menja, sanjamo, obrađujemo informacije i možemo se relativno lako probuditi kada je stimulus dovoljno snažan.

Mozak nije jednostavno „ugašen“, već se menja način na koji njegovi različiti delovi međusobno komuniciraju

Anestezija je drugačija. Farmakološki menjamo funkcionisanje neuronskih mreža koje omogućavaju budnost, povezivanje informacija i svesni doživljaj. Mozak nije jednostavno „ugašen“, već se menja način na koji njegovi različiti delovi međusobno komuniciraju. Zato bih rekao da je možda najvažnija razlika sledeća: u snu se svest prirodno menja i povremeno pojavljuje u drugačijem obliku; u anesteziji namerno stvaramo stanje u kojem sposobnost mozga da formira povezano svesno iskustvo postaje smanjena ili nedostupna.

Anestezija nam omogućava nešto gotovo paradoksalno: da svest kontrolisano „isključimo“, a zatim očekujemo njen povratak. Šta nam upravo taj trenutak nestajanja i ponovnog pojavljivanja svesti govori o njenoj prirodi?

To je za mene jedno od najfascinantnijih pitanja anesteziologije. Svakodnevno radimo nešto što je, kada se o tome malo dublje razmisli, gotovo neverovatno: razgovaramo sa čovekom koji je svestan sebe i sveta oko sebe, dajemo mu lek i nekoliko desetina sekundi kasnije više ne možemo da uspostavimo normalan kontakt sa njim. Posle operacije taj proces obrnemo i očekujemo povratak budnosti, komunikacije, pamćenja i osećaja sopstvenog identiteta. Pri tome mozak nije prestao da postoji niti su svi neuroni prestali da rade. Promenila se pre svega organizacija njihove aktivnosti i sposobnost udaljenih moždanih mreža da razmenjuju i integrišu informacije.

To nam sugeriše nešto veoma važno: svest verovatno nije proizvod jednog „centra za svest“. Ona izgleda više zavisi od načina na koji veliki sistemi mozga međusobno komuniciraju.

Zato anestezija otvara i jedno filozofsko pitanje: Kada se pacijent probudi, da li se samo vratila njegova svest – ili se ponovo uspostavio čitav kontinuitet onoga što doživljava kao „ja“?

Kada posmatramo mozak pod dejstvom anestetika, šta danas znamo o tome šta je neophodno da bi postojalo jedinstveno svesno iskustvo i gde još počinje nepoznato?

Danas znamo mnogo više o uslovima koji omogućavaju svest nego o samoj svesti. Čini se da nije dovoljno da pojedini delovi mozga jednostavno budu aktivni. Za jedinstveno svesno iskustvo važna je sposobnost mozga da integriše informacije i da ih razmenjuje između međusobno udaljenih neuronskih mreža. Posebno su značajne interakcije između kortikalnih područja, talamusa i sistema koji regulišu budnost, kao i složena dinamika komunikacije unutar korteksa.

Pod anestezijom pojedini delovi mozga mogu ostati metabolički i električno aktivni, ali se menja njihova međusobna povezanost. Kao da orkestar i dalje ima muzičare i instrumente, ali je izgubio sposobnost da svira kao celina.

I upravo tu dolazimo do granice našeg znanja. Možemo meriti električnu aktivnost mozga, funkcionalnu povezanost, složenost signala i reakciju mozga na spoljašnje nadražaje. Ali još ne možemo pogledati određeni obrazac moždane aktivnosti i sa sigurnošću reći: „Ovde postoji subjektivno iskustvo, a ovde ga nema.“ To je jedna od najvećih otvorenih tema savremene neuronauke.

Šta se sa medicinske strane zapravo događa u mozgu kada pacijenta uvedete u opštu anesteziju? Da li različiti anestetici na različite načine dovode do gubitka svesti?

Da. Ne postoji jedan univerzalni „prekidač“ koji svi anestetici jednostavno isključe. Različiti anestetici deluju na različite receptore i neuronske sisteme. Propofol, na primer, snažno pojačava inhibitornu GABAergičku neurotransmisiju. Ketamin deluje pre svega preko NMDA receptora i može izazvati sasvim drugačije obrasce moždane aktivnosti i subjektivnog iskustva. Inhalacioni anestetici imaju još kompleksnije delovanje na više molekularnih i neuronskih meta.

Zanimljivo je da različitim neurobiološkim putevima možemo stići do klinički sličnog ishoda – pacijent više ne reaguje na način koji povezujemo sa budnom svešću. To je još jedan razlog zbog kojeg je anestezija toliko značajna za istraživanje svesti: ako različitim putevima možemo privremeno izgubiti pristup svesnom svetu, možemo pokušati da otkrijemo šta je tim putevima zajedničko.

Šta anestezija omogućava istraživačima da vide i proučavaju što nije moguće kod prirodnog sna ili drugih promenjenih stanja svesti?

Njena velika prednost je kontrola. Možemo pratiti čoveka dok je potpuno budan, zatim tokom postepenog dejstva anestetika, u trenutku kada prestaje da odgovara na komande, tokom održavanja anestezije i ponovo tokom povratka svesti. Drugim rečima, možemo posmatrati prelaz između stanja. Dozu leka možemo menjati, možemo istovremeno pratiti EEG i druge fiziološke parametre i možemo proveravati reakciju pacijenta na stimuluse. Zbog toga je anestezija svojevrsna reverzibilna laboratorija ljudske svesti. To je jedan od retkih modela u kojem možemo planski menjati stanje svesti kod čoveka i zatim očekivati njegov povratak.

Da li pacijent može tokom anestezije imati određeni nivo svesnog iskustva, a da nakon operacije nema sećanje na njega?

Može, i to je veoma zanimljivo jer pokazuje da svest i sećanje nisu isto. Najjednostavniji primer imamo iz svakodnevnog života. Tokom noći možemo sanjati, dakle imati određeno iskustvo, a da se ujutru sna uopšte ne sećamo. To što nemamo sećanje ne znači nužno da iskustva nije bilo.

Slično pitanje postoji i kod anestezije. Anestetici ne deluju samo na svest već veoma snažno utiču i na sposobnost mozga da stvara nova sećanja. Zato je moguće zamisliti kratkotrajno iskustvo koje nikada nije „upisano“ u memoriju i koje pacijent kasnije ne može da prizove.

„Ne sećam se ničega“ nije nužno isto što i „nisam ništa doživeo“

Postoji i veoma retka, ali poznata pojava da se pacijent tokom operacije delimično probudi i kasnije toga seća. To nazivamo intraoperativnom svesnošću. Savremena anesteziologija upravo zato pažljivo prati dubinu anestezije i nastoji da takve situacije svede na najmanju moguću meru. Ali za nauku o svesti još je zanimljivije drugo pitanje: može li postojati neko kratko svesno iskustvo koje se dogodilo, ali iza sebe nije ostavilo nikakvo sećanje? Na to još nemamo konačan odgovor. Zato je važno razlikovati dve stvari: „ne sećam se ničega“ nije nužno isto što i „nisam ništa doživeo“.

Zašto se neki pacijenti bude brzo i potpuno orijentisano, dok drugi prolaze kroz konfuziju, delirijum ili kognitivne smetnje nakon operacije? Šta nam te razlike govore o ponovnom uspostavljanju normalne funkcije mozga?

Buđenje iz anestezije nije kao uključivanje prekidača za svetlo. Mozak se ne vraća iz anestezije odjednom. Kod nekoga se različite funkcije veoma brzo ponovo usklade: pacijent otvori oči, prepozna gde se nalazi, razume šta mu govorimo i ubrzo može normalno da razgovara.

Kod drugog pacijenta taj povratak može biti sporiji. Čovek može otvoriti oči i biti budan, ali još neko vreme ne znati gde se nalazi, koji je dan, šta se dogodilo ili zašto je u bolnici. Ponekad može biti uznemiren, pospan ili zbunjen. Kod starijih i osetljivijih pacijenata može se razviti i postoperativni delirijum – prolazno stanje izražene konfuzije i poremećene pažnje. Na to utiču godine, prethodno zdravstveno stanje i funkcija mozga, vrsta i trajanje operacije, lekovi koje smo koristili, bol, poremećaj sna, infekcije i brojne druge okolnosti.

Buđenje možemo posmatrati kao postepeno ponovno uspostavljanje veze sa spoljnim svetom, ali i sa samim sobom

Meni je posebno zanimljivo što nam buđenje pokazuje da biti budan i biti potpuno svestan sebe i okoline nije sasvim isto. Pacijent može već da ima otvorene oči, ali njegov mozak još uvek „sklapa sliku“: gde sam, šta se dogodilo, ko su ljudi oko mene i šta sve to znači. Zato buđenje možemo posmatrati kao postepeno ponovno uspostavljanje veze sa spoljnim svetom, ali i sa samim sobom. Možda upravo u tim prvim minutima nakon anestezije najbolje vidimo da svest nije jedna funkcija koja se jednostavno uključi, već rezultat usklađenog rada mnogih funkcija mozga.

Vi se intenzivno bavite i terapijom bola. Koliko danas možemo objektivno da merimo bol, posebno kod pacijenta koji ne može da govori ili da ga proceni na skali?

To je jedno od najvećih pitanja medicine bola, jer je bol po definiciji subjektivno iskustvo. Kada pacijent može da komunicira, njegova procena bola ostaje najvažniji podatak. Problem nastaje kod pacijenta u anesteziji, intenzivnoj nezi, kod male dece, osoba sa teškim kognitivnim poremećajima ili pacijenata koji iz drugih razloga ne mogu da komuniciraju. Danas možemo pratiti brojne indirektne pokazatelje: promene srčane frekvencije i krvnog pritiska, varijabilnost srčanog ritma, provodljivost kože, promene veličine zenice i različite kombinovane indekse dobijene iz fizioloških signala. Razvijaju se i sistemi zasnovani na EEG-u i algoritmima mašinskog učenja.

Ali ovde je važna jedna terminološka razlika. Kod pacijenta bez svesti često zapravo ne merimo bol kao subjektivni doživljaj, već nocicepciju – način na koji nervni sistem registruje i obrađuje potencijalno štetan stimulus. Možda ćemo jednog dana imati veoma pouzdan „biomarker bola“. Danas ga još nemamo. Ali se približavamo mogućnosti da fiziološki odgovor na bolni stimulus procenjujemo mnogo preciznije nego ranije.

Da li je hronični bol dobar primer toga kako se granica između neurologije, anesteziologije i subjektivnog iskustva briše? Šta se u nervnom sistemu menja kada bol od simptoma postane hronično stanje?

Hronični bol je možda jedan od najboljih primera koliko je zastarela jednostavna podela između „tela“ i „uma“.

Akutni bol ima važnu biološku funkciju – upozorava nas na povredu. Ali kada bol traje mesecima ili godinama, nervni sistem može da se promeni i  tada bol postaje bolest sama za sebe. Dolazi do periferne i centralne senzitizacije, menjaju se neuronske mreže koje obrađuju senzorne, emocionalne i kognitivne komponente bola. Drugim rečima, bol više nije samo poruka koja dolazi iz oštećenog tkiva. Sam nervni sistem postaje deo problema. Zato dva čoveka sa veoma sličnim anatomskim promenama mogu imati potpuno različit intenzitet bola.

Bol je iskustvo koje mozak konstruiše na osnovu signala iz tela, prethodnog iskustva, emocija, očekivanja i konteksta

Hronični bol nam možda najbolje pokazuje da bol nije samo signal – bol je iskustvo koje mozak konstruiše na osnovu signala iz tela, prethodnog iskustva, emocija, očekivanja i konteksta.

Posle više od tri decenije kliničkog iskustva, šta se u anesteziologiji najviše promenilo u našem razumevanju svesti?

Kada sam počinjao da se bavim anesteziologijom, na anesteziju smo uglavnom gledali praktično: damo određenu količinu anestetika, pacijent izgubi svest, ne oseća bol i ne seća se operacije, a kada dejstvo lekova prestane – probudi se. Danas znamo da je priča mnogo složenija i, rekao bih, mnogo zanimljivija.

Shvatili smo da mozak tokom anestezije nije jednostavno „isključen“. On i dalje radi, ali radi drugačije. Menja se način na koji njegovi različiti delovi međusobno komuniciraju i povezuju informacije. Kada se ta komunikacija dovoljno promeni, nestaje ono jedinstveno iskustvo sebe i sveta koje nazivamo svešću.

Velika promena je i to što danas mnogo više pažnje posvećujemo samom mozgu. Nekada smo dubinu anestezije uglavnom procenjivali prema dozi anestetika, krvnom pritisku, pulsu i reakcijama pacijenta. Danas možemo pratiti i električnu aktivnost mozga i na osnovu nje mnogo bolje razumeti kako anestetici menjaju njegov rad.

Mozak tokom anestezije nije jednostavno „isključen“. On i dalje radi, ali radi drugačije

Ali postoji jedan zanimljiv paradoks. Što više saznajemo o mozgu, sve jasnije vidimo koliko je pitanje svesti još uvek veliko i otvoreno. Kao anesteziolog mogu da razgovaram sa pacijentom, zatim da lekovima dovedem do toga da za nekoliko desetina sekundi izgubi kontakt sa spoljnim svetom, da ga u tom stanju bezbedno održavam tokom operacije i da nakon toga posmatram kako se svest ponovo vraća. Anestezija je i jedinstven prozor kroz koji možemo da posmatramo kako svest nestaje i kako se ponovo vraća. A možda je najzanimljivije to što smo naučili kako da svest privremeno učinimo nedostupnom mnogo pre nego što smo uspeli da objasnimo šta svest zapravo jeste.

Pročitaj i: O svesti, snovima i granicama slobodne volje: EKSKLUZIVNO prof. dr Nikola Vojvodić

Intervju: Jasmina Stojanović / Foto: Magnific